Opgave vermelding  www.HeelGraag.nl                                                           Alg.Voorwaarden gelezen ?
 

 Datum van vandaag

     

  Tekst vermelding   

 Bankoverschrijving of automatische incasso

     

 Hierbij machtig ik PLM om ieder kwartaal € 16,25 (13 x € 1,25) via een automatische incasso van mijn/ons bankrekening te incasseren.

 Mijn / ons banknummer

     

 ten name van 

     

  Waar mogen wij de factuur naar toesturen ?

 Naam :   
 Adres :
 Pcd / Wpl :
 E-mail-adres :         Telefoonnummmer