Naam / Bedrijfsnaam    Vul hier de gegevens in van de gewenste banner('s) en pagina's
 E-mailadres    Bannergrootte    (100%, 150%, 200% of 250%)
 Herhaal e-mailadres    Op pagina
 Adres          Bannergrootte   (100%, 150%, 200% of 250%)
 Postcode / woonplaats    Op pagina   
 Aantal banners    Bannergrootte   (100%, 150%, 200% of 250%)
 Voor een periode van ...   jaar.    Op pagina
 Telefoonnummer    Bannergrootte   (100%, 150%, 200% of 250%)
 Plaatsingsdatum    Op pagina
  U kunt met dit formulier meerdere bestellingen plaatsen.
  Na het verzenden van dit formulier ontvangt u een factuur per mail. Wij verzoeken u uw banner bij voorkeur als plaatje (.png / .jpg / .tiff / bitmap) naar ons te mailen.
  Bent u niet in het bezit van een banner, stuur ons dan de tekst welke u er op wilt hebben. Voor plaatsing sturen wij u een voorbeeld ter goedkeuring. Wij danken u
  alvast voor uw vertrouwen.